洋浦经济开发区管理委员会

关于印发《洋浦经济开发区健康扶贫医疗

兜底保障实施方案》的通知

各局委办、事业单位、办事处、驻区各相关单位：

    现将《洋浦经济开发区健康扶贫医疗兜底保障实施方案》印发给你们，请遵照执行。

                               洋浦经济开发区管理委员会

                                    2018年6月15日

（此件主动公开）

洋浦经济开发区健康扶贫医疗兜底保障实施方案

为深入贯彻落实《海南省人民政府办公厅关于印发海南省健康扶贫工程实施方案的通知》（琼府办〔2016〕233号）《海南省打赢脱贫攻坚战指挥部关于做好农村低保制度与扶贫开发政策有效衔接的通知》（琼脱贫指〔2018〕4号）和《关于印发〈健康扶贫2018年工作要点及任务分工〉的通知》（琼卫办财务发〔2018〕5号）精神，进一步提高洋浦经济开发区农村贫困患者医疗保障水平，减轻贫困患者医疗负担，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和省第七次党代会精神，坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，针对农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题，重点人群、特殊病种，进一步加强统筹协调和资源整合，采取有效措施提升农村贫困人口医疗保障水平，确保农村贫困人口患者有钱看病。

二、工作目标

完善健康扶贫医疗兜底保障制度，设立健康扶贫医疗兜底保障金。确保洋浦经济开发区农村贫困人口患者的住院医疗费用和慢性病特殊病种门诊医疗费用在通过新农合报销、大病保险补偿、商业医疗保险补偿、医疗救助、健康扶贫医疗兜底保障补助等后，实际报销比例分别不低于90%和80%。农村特困人员的医疗费用100%报销。

三、保障范围

保障对象为洋浦经济开发区建档立卡贫困户、农村最低生活保障对象、农村特困供养人员，且需同时满足以下条件：1.所患病病种为重特大疾病（住院）或慢性病特殊门诊病种；2.医疗费用均是在海南省新农合公立定点医疗机构或洋浦经济开发区新农合定点医疗机构产生的。

四、补助标准

（一）住院

1.若保障对象的合规住院费用大于或等于住院总医疗费用的90%，则住院费用经新农合报销、大病保险补偿、商业医疗保险补偿、医疗救助等后，个人仍无能力支付的剩余合规医疗费用全部通过健康扶贫医疗兜底保障金支付。

2.若保障对象的合规住院费用小于住院总医疗费用的90%，则住院费用经新农合报销、大病保险补偿、商业医疗保险补偿、医疗救助等后，实施健康扶贫医疗兜底保障补助，确保患者实际报销费用达到总医疗费用的90%，即医疗兜底补助金额=90%的住院总医疗费用-新农合报销-大病保险补偿-商业医疗保险补偿-医疗救助。

（二）慢性病特殊病种门诊（以下简称“特殊门诊”）

1.若保障对象的特殊门诊合规费用大于或等于特殊门诊的总医疗费用的80%，则特殊门诊费用经新农合报销门诊报销、大病保险补偿、商业医疗保险补偿、医疗救助等后，个人仍无能力支付的剩余合规医疗费用全部通过健康扶贫医疗兜底保障金支付。

2.若保障对象的特殊门诊合规费用小于特殊门诊的总医疗费用的80%，则特殊门诊费用经新农合报销门诊报销、大病保险补偿、商业医疗保险补偿、医疗救助等后，实施健康扶贫医疗兜底保障补助，确保特殊门诊费用的实际报销比例达到总医疗费用的80%。即医疗兜底补助金额=80%的总医疗费用-新农合报销-大病保险补偿-商业医疗保险补偿-医疗救助。

（三）农村特困人员的医疗费用（住院和慢病特殊门诊）100%报销。

（四）不予补助的情形

若申请人存在以下情形之一者，则不予救助。

1.违法犯罪的；

2.依法依规应由责任单位或责任个人负责治疗的；

3.不能按照本方案要求提供相关证明材料的；

4.贫困户患者消费的保健类、美容类等费用；

5.医疗费用发生后，跨年度超过3个月未提出医疗兜底保障申请的；

6.已通过其他渠道获得救助（资助）后，重复提出申请的；

7.与国家其他相关规定相违背的。

五、申请及审批流程

患者凭身份证（户口本）、诊断病历（疾病证明书）、有关医疗费用单据和必要病史证明等材料原件及复印件（复印件须留存备案）到三都办事处领取并填写《洋浦经济开发区健康扶贫医疗兜底保障金申请表》（附件1），经村委会初审后报三都办事处审核。

三都办事处应在7天内对救助申请予以审核。符合条件的，予以审批，并在办事处及患者户籍所在地村委会公示。对于不符合条件的，退回材料并说明理由。

六、部门职责

卫计部门负责健康扶贫医疗兜底保障方案的制定及政策解释，向管委会申请健康扶贫医疗兜底保障金,并牵头会同财政、社保、民政、审计等部门人员对健康扶贫医疗兜底保障金的使用情况进行督查。

财政部门负责健康扶贫的资金保障，将健康扶贫医疗兜底保障金纳入年度预算。

社保部门负责患者合规医疗费用的判定及新农合、大病保险等医疗补偿。

民政、卫计、社保部门共同负责与定点医疗机构签订包含新农合、大病保险、医疗救助、医疗兜底保障的“一站式”即时结算服务协议，以实现便民服务的最大化。

三都办事处负责健康扶贫医疗兜底保障金的管理,负责患者对健康扶贫医疗兜底保障金申请的审批发放及相关资料的保存，并定期汇总兜底保障金（附件2）的支出进度报社会局和财政局。

七、监督与处罚

定点医疗机构和审批工作人员，在工作中违反相关规定，弄虚作假的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。对违反规定的定点医疗机构，经核实后，视情节予以取消定点医疗保障资格。

申请健康扶贫医疗兜底保障金的保障对象，若存在弄虚作假、虚报冒领、骗取兜底保障金等情况，则追回兜底资金,并追究相关人员责任。涉嫌犯罪的移送司法机关依法查处。

本方案回溯至2018年1月1日起执行。

附件：1. 洋浦经济开发区健康扶贫医疗兜底保障金申请表

2. 洋浦经济开发区健康扶贫医疗兜底保障金汇总表