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  • 索  引 号:66511071-4/2023-45008 主题分类:卫生、计划生育、妇女儿童
  • 发文机关:洋浦经济开发区 成文日期:2023-03-10 18:04
  • 标       题: 海南省“十四五”医疗保障事业规划
  • 文       号:发布日期: 2023-03-10 18:04
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海南省“十四五”医疗保障事业规划

目 录

第一章  发展背景

第二章  指导思想和主要目标

第一节  指导思想

第二节  基本原则

第三节  发展目标

第三章  重点任务

第一节  基本实现参保全覆盖

第二节  优化基本医疗保障筹资运行机制

第三节  完善医疗保障待遇机制

第四节  持续改善医疗保障支付机制

第五节  加快健全医疗保障基金监管机制

第六节  协同推进医药服务供给侧改革

第七节  稳步提升医疗保障公共管理服务

第八节  积极应对人口老龄化、国际化

第四章  规划保障与实施

第一节  加强党的领导

第二节  增强法治保障

第三节  推进部门协同联动

第四节  加强干部队伍建设



海南省“十四五”医疗保障事业规划

为落实中共中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的精神,构建与海南自由贸易港相适应的医疗保障体系,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《中共海南省委关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议》《海南省人民政府关于印发海南省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要的通知》《中共海南省委海南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,结合海南实际,特编制本规划。

第一章发展背景

“十三五”期间,特别是党的十九大以来,海南省医疗保障工作在省委、省政府正确领导下,按照“兜底线、织密网、建机制”原则,通过建立健全多层次医疗保障制度体系,稳步提升医疗保障待遇和水平,全面推进医疗保障领域各项改革,为增强人民健康福祉奠定了坚实基础。

体制机制逐步健全。2018年10月在全国率先组建省医疗保障局,2019年4月完成各市、县(区)医疗保障局组建。省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,形成海南医疗保障制度体系顶层设计。整合城乡居民医保制度,合并实施职工医保和生育保险。出台医疗救助办法。指导设计高层次人才商业健康团体保险,推出“大额补充医疗保险”“惠琼保”等普惠型商业健康保险产品。

待遇水平稳步提高。门诊慢特病病种统一增加至40个。将城乡居民“两病”门诊用药纳入保障范围。出台城乡居民普通门诊制度,实现居民门诊保障全覆盖。出台职工大额医疗费用补助办法,年度累计最高支付限额提高至56万元;完善城乡居民大病保险政策,年度累计最高支付限额提高至45万元。

基金运行稳健有序。在全国率先实行医保基金省级统筹统收统支,基金抗风险能力显著增强。“十三五”期末,全省基本医保参保934万人,参保率稳定在95%以上,医保基金累计结余222.09亿元。持续严厉打击欺诈骗保行为,出台举报奖励办法,健全社会监督机制,实现全省一级以上定点医疗机构监督检查全覆盖。

重点改革成果丰硕。主动加入国家和省际联盟药品耗材集中带量招采,累计节约采购资金9.71亿元。在全国率先上线试运行全省医药价格综合监管服务系统。儋州市开展按疾病诊断相关分组付费(DRG)、三亚市开展按病种分值付费(DIP)国家试点工作进展顺利。三亚市“区域医保总额预付+紧密型医联体”模式获“第一届海南省改革和制度创新奖”二等奖。制定和部分调整医疗服务价格3534项,覆盖面达到69.46%。在全国率先分级分类管理中医治未病服务项目236项。

疫情防控保障有力。疫情期间预拨定点救治机构专项资金18.93亿元,确保患者不因费用影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。及时调整新冠病毒核酸检测医疗服务价格,检测试剂及其配套耗材采购价格平均降幅85%以上。阶段性减征企业基本医疗保险费11.63亿元,支持企业复工复产。延长企业职工参保缴费期限,推行医保经办业务“不见面办”等便民举措。

医保扶贫精准有效综合施策全面完成医保脱贫攻坚任务,实现建档立卡贫困人员应保尽保、应助尽助。医疗保障局组建以来,建档立卡贫困人口患病住院治疗共17.1万人次,实际报销比例91.45%;门诊慢特病治疗13.2万人次,实际报销比例90.96%。

医保基础不断夯实。梳理医疗保障行政部门权力清单18项,出台医疗保障行政执法三项制度以及行政处罚自由裁量权适用规则。信息化和标准化建设水平走在全国前列,医保信息平台在全国率先实现全流程、全业务上线,“三医联动一张网”基础性和先导性工程项目对接顺利。开展综合柜员制和“一网一门一次”改革。全省符合条件的二级以上定点医疗机构全部纳入跨省异地就医联网结算。

“十四五”时期是我省高水平推进自由贸易港建设的关键时期,是紧扣共同富裕目标建立健全公平统一基本医疗保障制度的重要时期,也是全面推动新时代符合海南特色多层次医疗保障体系高质量发展的战略机遇期。但与此同时,全省人口发展进入深度转型阶段,老龄化速度将进一步加快,全社会的医疗和照护成本将随之提高;慢性病发病率上升并呈现年轻化趋势,基金支付压力逐年增加;新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学,极大地刺激医疗费用的增长;互联网医疗、远程移动医疗、智慧医疗等新型医疗服务模式蓬勃发展,给基金监管带来巨大压力;受新冠疫情、我省经济转型等因素的影响,医保基金平衡压力增大,这些都对医疗保障事业发展提出新的挑战。

第二章指导思想和主要目标

第一节指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神以及省第七次党代会、省委七届历次全会精神,坚持以人民健康为中心,紧紧围绕中国特色自由贸易港建设战略定位,不断深化医疗保障制度改革,充分发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,加快建成覆盖全民、城乡统筹、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,促进健康海南战略实施,不断增强海南人民获得感、幸福感、安全感。

第二节基本原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,坚持制度的统一性和规范性,强化顶层设计,增强制度的刚性约束,为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

坚持以人为本,普惠公平。贯彻以人民为中心的发展思想,把满足全省人民的医疗保障需求作为出发点和落脚点,持续推动应保尽保,强化制度公平性、共济性,为全省人民群众提供优质的医疗保障服务。

坚持尽力而为,保障基本。将新时代医保改革和发展作为重要的民生工程,既要突出保障基本,做好普惠性、基础性、兜底性制度建设,又要遵循风险共担、风险分摊和权责匹配,引导人民群众合理预期,防止保障不足,坚决纠正过度保障行为。

坚持改革创新,提质增效。在国家基本医疗保障制度体系框架下,结合海南自贸港实际推进改革创新、制度集成创新。加强数字化建设和大数据治理,提高运用数据核查问题、评价政策效果及科学决策能力,提升医保治理社会化、法治化、智能化水平。

坚持协同治理,凝聚合力。充分发挥医保价值购买的基础性作用,协同推进医保、医疗、医药“三医联动”改革。加强政策体系和管理机制的深度融合,增强“三医联动”改革的整体性、系统性和协同性,推进优质高效医疗保障服务体系建设。

坚持精细管理,优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革,加强管理服务能力建设,优化定点医药机构管理。坚持传统服务方式与智能化应用创新并行,为群众提供更贴心、更周到的服务。

第三节发展目标

到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,与海南自由贸易港建设相适应、全省一体化的医疗保障行政管理体制和经办服务机制基本健全,筹资运行科学合理,多元复合式医保支付方式高效健全,基金监管机制运行严密有力,医疗保障管理服务系统化、便利化、数字化水平进一步提高,以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系初步建成。

公平医保。全民医保覆盖范围稳中有升,筹资水平更加公平均衡。待遇清单制度有序实施,住院医疗待遇保障合理稳定,门诊共济保障能力明显提升,医疗救助托底功能持续增强,医疗保障公共服务可及性显著提升。

安全医保。医保法治理念和思维不断加强,法制体系更加健全。基金运行安全稳健,监管长效机制基本建立,基金省级统筹运行体系更加健全,基金风险可控。医保信用体系建设取得显著成效。

智慧医保。医保数字化发展加快,信息化标准化基础全面加强,开放共享应用水平显著提高,大数据、人工智能、区块链等技术在医疗保障管理服务中逐步推广。医保电子凭证普遍应用,智能监管全流程覆盖,政务服务事项线上办理率明显提高,异地就医结算更加便捷。

高效医保。医保基金战略购买作用进一步发挥,资源配置功能更加强化,基金在基层医疗机构支出占比稳步提高。DRG、DIP等按病种(病组)付费为主的多元复合式支付方式全面推行。协议管理不断优化。以市场为主导的药品耗材价格形成机制更加完善。

开放医保。拓宽外籍人员医疗保障和服务范围,推动博鳌乐城特许药械医保支付创新,打造与海南自贸港建设相适应的国际化、便利化医疗保障体系。

展望2035年,在全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系的基础上,医保治理能力现代化水平显著提升,医保管理法治化、智慧化、国际化水平显著增强,医保、医疗、医药协同治理格局总体形成,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

“十四五”主要发展指标

类别

主要指标

2020年

2025年

指标属性

参保覆盖

基本医保参保率

95%以上

稳定在95%以上

约束性

基金安全

基本医保(含生育保险)基金收入

152.49亿元

收入规模与经济社会发展水平更加适应

预期性

基本医保(含生育保险)基金支出

130.31亿元

支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应

预期性

定点医药机构监督检查覆盖率

100%

100%

约束性

保障

程度

职工基本医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例

82%

85%左右

预期性

城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例

74%

保持稳定,与经济社会发展水平相适应

预期性

重点救助对象符合规定医疗费用救助比例

70%左右

预期性

个人卫生支出占卫生总费用的比例

20.38%

约束性

精细

管理

实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例

20%

70%

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品(不含中药饮片)金额的比例

95%

97%

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例

90%

97%

预期性

药品集中带量采购品种

112个

500个以上

预期性

高值医用耗材集中带量采购品种

2大类

5大类以上

预期性

优质

服务

住院费用跨省直接结算率

76%

80%

预期性

医疗保障政务服务事项线上可办率

100%

预期性

医疗保障政务服务事项窗口可办率

100%

约束性

第三章重点任务

第一节基本实现参保全覆盖

坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度,精准扩大参保覆盖面,为全体人民享有公平可及的基本医疗保障奠定坚实基础。

1.持续推进全民参保

继续实施全民参保计划,基本实现法定人员参保全覆盖。依法依规分类参保,单位就业人员参加职工医保,其他人员参加城乡居民医保,积极引导新就业形态从业人员等灵活就业人员、在城镇稳定就业的农民工参加职工医保。鼓励职工和城乡居民在就业地、常住地参保。探索通过立法实行全民法定参保,保障参保人员的基本权益。

2.优参保缴费服务

加强与养老保险等险种的参保登记互认与信息推送共享,方便群众统一参保登记与缴费。加强医疗保障、税务和商业银行等“线上+线下”合作,丰富参保缴费便民渠道。做好流动人员跨省基本医疗保险关系转移接续工作。提升参保人员数据质量,做好数据治理工作。

第二节优化基本医疗保障筹资运行机制

完善省级统筹基金运行机制,优化筹资结构,加强预算管理和风险预警,建立与海南自贸港建设相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

3.完善省级统筹运行机制

健全省级统筹统收统支运行机制,科学确定收支缺口责任分担。完善医保基金统收统支工作考核办法,加强对参保扩面、基金预算、基金征缴等执行情况考核评价。建立基金运行风险评估机制,促进基金可持续发展。

4.健全筹资分担和调整机制

综合考虑医疗保障待遇、经济社会发展和人口结构等因素确定筹资标准,均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。研究建立城乡居民医保个人缴费与居民可支配收入挂钩机制,优化个人缴费与政府补助结构。拓展医疗救助筹资渠道,鼓励社会捐赠等多渠道筹资。

5.加强医保基金预算管理

综合考虑医疗费用控制目标、待遇政策调整、参保人员年龄结构等因素,提高基金预算编制科学化、规范化水平。完善预算编制多部门联合审核机制。严格执行预算,定期报告预算执行情况。推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。加强预算执行监督,落实预算编制目标,监督预算执行过程。

专栏1  省级统筹统收统支工程

实行预决算管理。统一编制全省医保基金预算,提高预算的科学性和可执行性。加强预算执行监督,严格按照批准的预算执行,未经批准不得随意调整。

严格收支管理。将全省医保基金纳入省级财政专户统一集中管理,实行收支两条线,专款专用。

明确责任分担。根据各市县基金管理使用情况,科学合理确定省级与市县政府缺口责任分担机制。

加强监测预警。充分利用信息化技术和手段,重点做好医保基金运行、信息统计分析,切实加强运行监测和风险预警,维护基金安全完整。

强化监督管理。不断完善统收统支考核指标体系,对市县统收统支实施情况开展考评。综合运用多种监管方式和手段,持续打击欺诈骗保行为。

第三节完善医疗保障待遇机制

按照“保基本、兜底线、可持续”的原则,完善基本医疗保险,规范补充医疗保险,统一医疗救助政策,健全待遇保障体系。

6.合理确定待遇保障水平

完善基本医疗保险和生育保险待遇政策。贯彻落实国家待遇清单,逐步纠正过度保障和保障不足问题。巩固稳定基本医保住院保障能力,适度扩大门诊慢特病病种范围和保障额度。完善职工医保待遇衔接办法。改进职工医保个人账户计入方式,规范使用范围。建立职工医保门诊共济保障机制。健全城乡居民医保门诊保障政策。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制,推进“两病”早诊早治、医防融合。继续做好城乡居民生育医疗费用待遇保障。

规范补充医疗保险和医疗救助政策。完善城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助。建立健全其他补充医疗保险政策。完善医疗救助办法,将支出型贫困对象纳入救助范围,适度提高救助标准,降低救助门槛,对重特大疾病支出给予倾斜救助。落实重点救助对象、低收入救助对象等群体参保资助政策。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效工作机制,筑牢医疗救助托底保障防线。

有效衔接乡村振兴。巩固医保扶贫脱贫攻坚成果,逐步将脱贫攻坚期的超常规保障措施向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。综合施策降低农村低收入人口看病就医个人负担,引导合理诊疗,整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

专栏2 医保防贫工程

建立精准识别机制。加强与民政、乡村振兴等职能部门的沟通协调,做好各类困难群众身份信息确认与共享,及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围。

实施系统预警提示。完善医保信息系统,对大额医疗费用支出实施监测预警,识别并筛查因病致贫返贫风险人员。

加强救助保障能力。完善医疗救助对象资助参保政策,全面落实符合条件的困难群众资助参保工作。加强医疗救助分类分段救助保障能力。

健全监督管理制度。建立健全医疗救助资金的监督和管理工作机制,确保资金合理使用。

7.完善重特大疫情保障机制

落实突发重特大疫情等紧急情况基本医保目录、支付限额、医疗服务价格应急调整机制,确保紧急情况下患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度,减轻困难群众就医后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用,提升资金在应对紧急情况下的使用和分配效率。

8.统筹发展多层次医疗保障

支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品,推动普惠型健康保险产品创新和服务供给,提升商业保险满足群众多元化保障需求的能力。全面提升商业健康保险参保理赔便利性。完善高层次人才商业健康团体保险。健全城市困难职工医疗保障政策。支持医疗互助有序发展。支持规范慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助及公益慈善等制度协同,促进信息共享,形成多层次医疗保障合力。

第四节持续改善医疗保障支付机制

聚焦临床需要、合理诊疗、适宜技术,完善医保目录、协议管理、结算管理,实施更高效率的医保支付方式,充分发挥医保基金战略性购买作用。

9.完善医保目录管理机制

按照医保目录管理权限,将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围。建立完善国家谈判药“双通道”管理机制。推进我省原增补的非国家版药品目录药品的消化工作,将符合标准的院内制剂、中药饮片和民族药按程序纳入我省医保药品目录。推进药品按通用名制订医保支付标准。建立健全我省医保医用耗材目录,探索制定医保支付标准。逐步建立医疗服务项目准入和动态调整机制。支持将符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。

10.深化医保支付方式改革

加强医保基金总额预算管理,完善“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。总结三亚市DIP和儋州市DRG付费国家试点工作经验,健全支付、绩效和监督“三支柱”精细管理协同机制。支持中医药发展,对适宜技术和优势病种,实行同病同效同价或评估协商价。

专栏3  医保支付方式改革工程

按病种分值付费(DIP)和按疾病诊断相关分组付费(DRG):稳步推进儋州市DRG和三亚市DIP国家试点,2022年启动不少于40%的市县开展DRG或DIP支付方式改革并实际付费,2024年实现全覆盖。

按床日付费:基于大数据分析和DIP分组,实施医疗康复、慢性精神疾病等长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病按床日付费。

按人头付费:指导三亚市深化“区域医保按人头总额预付+紧密型医联体”建设,支持琼海、昌江、保亭等市县开展紧密型县域医共体按人头总额预付试点;探索基层医疗机构普通门诊按人头付费。

按项目付费:对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,实行按项目付费。到2025年,按项目付费比重明显下降。

11.加强基本医保协议管理

建立零售药店定点管理制度,健全医疗机构定点管理办法。支持“互联网+医疗健康”新业态医药服务发展,完善“互联网+”医保服务。出台医保医师管理办法。指导定点医药机构加强医保履职能力,推进定点医药机构医保精细化管理。探索建立紧密型县域医共体统一签订医保协议管理机制,激发卫生院对村卫生室的管理效能。

第五节加快健全医疗保障基金监管机制

把加强医保基金监管作为当前医保部门的首要任务,加强队伍建设,丰富监管手段,强化检查措施,提升智能监管水平,增加违规违法成本,织密基金“安全网”。

12.推进行政监管体系建设

加强与卫生健康、执法、公安、市场监管、司法、纪检监察等部门间的相互配合,统筹推进基金监管的协调指导和重大案件查处等工作,形成行政监管合力。促进基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,按程序移送涉嫌犯罪案件。对查实的欺诈骗保行为,各部门按照职责权限对有关单位和个人依法依纪依规严肃处理。

13.建立健全监督检查制度

建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。建立健全“双随机、一公开”检查机制。规范执法程序,健全行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核等工作制度。厘清行政监管与协议管理的边界,依法加强基金监管。

专栏4 医保基金监管全覆盖工程

系统监控全覆盖。以智能监控为依托,应用大数据手段,实现全方位、全流程、全环节监控。适应医保支付方式改革、商业健康保险发展需要,不断完善基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则库,并动态更新。

监督检查全覆盖。组织开展省级飞行检查,飞行检查随机抽查范围覆盖全省各市县。建立常态化日常监管机制,每年组织开展一次覆盖全部经办机构和定点医药机构的监督检查。

社会监督全覆盖。强化社会监督队伍建设,实现社会监督员覆盖全省各市县。畅通举报渠道,完善举报奖励机制,有效举报线索“凡接必查”,实名举报“查实必奖”。

监管责任全覆盖。健全基金监管执法体系,强化责任,合理调配监管力量。加强医疗保障行政部门与卫生健康、市场监管、公安、审计、综合执法、医保经办等部门以及纪检监察机关的协同配合,形成基金监管合力。

14.创新基金监管方式

加快推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在海南的落地应用,加强大数据应用,实现智能审核全覆盖。建立健全基金监管专家库。聘请社会监督员参与基金监管。完善欺诈骗保举报奖励政策。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险公司等第三方力量协助医保基金监管

15.加强信用管理体系建设

建立定点医药机构信息报送制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果与预算管理、协议管理等挂钩。建立医药企业价格和营销行为信用评价、分级处置等制度,评价结果运用于药品耗材集采工作。依法依规实施守信激励和失信惩戒。积极培育医保行业组织,引导行业自我管理、自我约束、自我规范

第六节协同推进医药服务供给侧改革

发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,健全医疗服务价格形成机制,推进“三医联动”改革。

16.优化提升医疗卫生服务体系

完善区域卫生规划和医疗机构设置规划。支持整合型医疗卫生服务体系建设。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展,鼓励日间手术、多学科诊疗等医疗服务发展。支持远程医疗服务体系建设等新模式新业态有序发展。完善检查检验政策,推进检查检验结果互认。严格药品监管,保证药品安全。支持中医药传承创新发展,强化中医药在疾病预防治疗中的作用,推广中医治未病干预方案。落实分级诊疗制度,做实家庭医生签约服务,促进基层医疗卫生机构发展。

17.持续推进药械集中采购改革

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革,推动集中带量采购工作常态化、制度化。依托医保信息平台,部署集招标、采购、交易、结算、监督为一体的省级招标采购平台,推进公立医疗机构所需药品耗材按要求从平台采购。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。健全结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构药械采购的主导模式,鼓励社会办医疗机构参与集中招标采购。完善集中招标采购医保基金预付制度,规范配送管理。健全短缺药品监测预警机制,实行直接挂网采购。

18.完善医药价格形成机制

继续深化医疗服务价格改革。出台全省统一的医疗服务价格目录,探索建立医疗服务价格评估动态调整机制。加快审核新增医疗服务价格项目,健全医疗服务价格项目准入和退出机制。健全“互联网+医疗健康”收费政策。逐步理顺医疗服务比价关系,持续优化医疗服务价格结构。支持公立医疗机构在博鳌乐城先行区开展特许经营管理改革。

强化医药价格常态化监管。优化医药招采价格引导机制和信用评价机制。建立药品价格信息监测体系,定期监测药品价格和供应变化情况。开展以公立医院为主的医药价格监测,逐步向社会办医药机构延伸。采取函询、约谈、公开曝光、暂停挂网等方式,治理价格异常现象。

第七节稳步提升医疗保障公共管理服务

完善医疗保障经办管理服务体系,提高信息化水平,推进医保治理创新,为医疗保障服务对象提供精准、便捷、高效服务。

19.提升公共服务水平

优化医疗保障线下公共服务。推行经办服务领域改革,精简办理流程,打造优质高效的服务窗口。拓宽服务渠道,推动“就近办”业务事项下沉。逐步取消门诊慢特病定点限制。全面实行“综合柜员制”,实现医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。补齐基层公共服务配置短板,推进服务下沉,构建覆盖省、市(县、区)、乡镇(街道)、村(社区)的四级经办服务网络。推进医疗保障服务示范点建设。积极推进全国高频政务服务“跨省通办”医疗保障服务事项落地实施。

专栏5 医疗保障服务示范工程

示范窗口建设。按照国家示范窗口评定标准,在全省建成35个县级以上医保经办业务示范窗口。

基层示范点建设。结合人口分布、经济发展水平,在全省建成510个乡镇和村级医疗保障基层服务示范点。

定点医药机构示范点建设。综合医疗保障政策执行、宣传引导、协议履行、就医体验、便利服务等落实情况,在全省建设2030个定点医药机构示范点。

多功能窗口示范点建设。依托多功能人才服务中心,设置医疗保障经办服务示范窗口;以全域旅游示范省创建为契机,依托大型城市游客服务中心(综合站),延伸医疗保障服务。

创新完善医疗保障线上公共服务。建立完善医保经办互联网服务大厅,实现全领域信息化、电子化服务。支持定点医药机构依托“互联网+”提供规范、便捷、高效的医疗服务。加大医保电子凭证推广应用力度,支持参保患者全流程的医保服务。积极推动医保政务服务事项“网上办”“掌上办”。支持医保电子处方流转。

完善异地就医直接结算服务。持续扩大异地就医定点医疗机构结算范围。简化备案手续,完善线上线下多渠道备案方式。推进结算信息系统接口改造升级,支持医保电子凭证等就医介质直接结算。支持配合做好与区块链电子财务票据平台的对接工作,实现电子票据信息共享。稳步推进门诊费用跨省即时结算工作。有序推进门诊慢特病医疗费用跨省直接结算,探索将符合条件的药店纳入门诊费用跨省直接结算范围。

20.高起点推进信息化建设

完善全国统一的医疗保障信息平台。持续优化医疗保障信息平台运维服务管理体系、安全管理体系以及制度规范体系。加强医保信息业务编码动态维护,全面推进贯彻应用。加强数据共享和业务协同,持续推进“三医联动一张网”对接工作。规范数据管理和应用权限,依法保护数据安全,防止个人隐私泄露。

专栏6  医保信息化建设工程

持续开展医保信息平台建设。实现医保信息平台能够支撑国家医保局信息化建设需求落地、支撑异地就医门诊费用跨省直接结算、支撑定点零售药店结算与监管、支撑医保基金和医疗救助资金全流程监管、支撑门诊统筹政策实施等功能。

持续推进医保电子凭证推广应用。继续做好医保电子凭证激活工作,加快推进医保电子凭证的场景应用。

加强数据共享与业务协同工作。稳步推进基础设施和云平台建设,依托省政务云建设医保专属域双数据中心,实现应用级和数据级容灾备份。做好医保数据分级分类管理,建立信息共享机制。

21.健全医疗保障标准化体系

加快推进国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用。严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准,健全医保信息业务编码信息维护、审核、公示、发布等常态化工作机制。加强标准动态维护和监督评价工作,建立标准激励约束和优化改进机制,形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环。完善医保系统与医疗器械唯一标识衔接,建立编码映射。

专栏7  医保信息标准化建设工程

建立动态维护机制。制定医保信息业务编码标准相关规范,形成动态维护机制,确保维护流程顺畅,保证时效性。

加强数据治理。加强数据筛查和治理,确保信息的准确性。

实行数据共享与业务联调。及时与定点医药机构进行共享、匹配,实现医保信息平台业务联调,保证各方工作稳步开展。

UDI衔接应用推进医疗器械唯一标识在医保领域的衔接应用,实行医疗器械唯一标识与医用耗材代码的映射关联。在支付收费、结算报销等临床实践中积极应用唯一标识,纳入国家和省唯一标识工作的产品做到全程带码记录。

22.加强医疗保障系统行风建设

全面梳理海南医疗保障政务服务事项清单,制定标准化工作规程,简化办理材料,优化办事流程。加快建立与医疗保障发展相适应的医保政务服务评价标准和评价结果应用管理制度。聚焦群众关心的堵点、难点问题,优化便民服务措施。建立差评事项调查核实、督促整改和反馈机制。

23.营造良好舆论氛围。

加强医疗保障政策解读与宣传,及时回应社会关切,提高定点医药机构、参保群众政策知晓度。做好社会稳定性评估,重要改革事项广泛听取意见。充分调动各方支持配合医疗保障领域改革的积极性和主动性,凝聚社会共识。主动曝光典型欺诈骗保案件,向社会传递打击欺诈骗保决心。

24.探索医保经办治理机制创新

积极探索医保经办机构法人治理体系建设,支持社会力量参与医保经办服务新机制。按照管办分离、提升服务、公平竞争的原则,鼓励第三方参与窗口业务受理、医疗费用监控、医疗机构日常巡查、稽核调查等基本医保服务。鼓励社会力量参与基层医保业务经办,补齐基层公共管理服务配置短板。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,完善激励约束机制,探索共建共治共享的医保治理格局。

第八节积极应对人口老龄化、国际化

应对我省人口老龄化加速态势,提升老年群体保障能力与服务便利性。完善基本医保、商业健康保险政策,满足外籍人员医疗保障需求。

25.提升适老服务水平

合理布局经办服务网点,畅通为老年人服务的线下渠道,满足不会上网、不会使用智能手机老年人群的特殊需要。针对异地就医备案、门诊慢特病待遇认定等老年人群体办理的高频事项,出台便民举措。提升智能化适老服务水平。探索对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体开辟绿色通道,提供预约服务、应急服务。

26.提高失能人员保障能力

探索建立长期护理保险制度。按照国家顶层设计,适时建立长期护理保险框架和制度体系,重点解决重度失能人员基本护理保障需求。建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制,参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主。逐步建立公平适度的待遇保障机制,合理确定待遇保障范围和基金支付水平。健全长期护理保险经办服务体系。

支持保险公司参与长期护理保险。鼓励保险公司开发适合我省实际情况的长期护理商业保险产品,满足多元化护理需求。规范保险公司经营服务行为,加强业务和服务流程监管。充分发挥保险行业在服务网络、人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势,鼓励保险公司参与长期护理保险业务经办。

27.建立健全境外人员医疗保障体系

探索推动开展国际商业医疗保险结算。鼓励省内医疗机构通过JCI等国际认证,推进省内医疗机构与国外保险机构直接结算。探索参保人因急性病在境外就医的医疗费用结算规则。支持保险业金融机构提供跨境医疗保险产品和服务,为消费者境外就医提供便利。鼓励保险机构为短期入岛境外人员提供保险产品、便利就医、代垫付和结算保险金等服务,拓宽参保缴费渠道,提升缴费和理赔便利度。充分发挥博鳌乐城国际医疗旅游先行区平台优势,开展医疗保障制度的理论研究与实践。积极探索与国内商业保险、国际医疗保险的合作与衔接,建立健全具有自由贸易港特色的多层次医疗保障体系。

第四章规划保障与实施

第一节加强党的领导

坚持全省各级党组织在医疗保障事业发展中的领导核心作用,医疗保障系统各级党组织要增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”,将全面从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面,健全医疗保障系统责任落实机制。在各级党组织领导下,把医疗保障制度改革作为重要工作任务,坚持以项目为抓手带动规划实施。

第二节增强法治保障

贯彻落实医疗保障有关法律法规,适时出台海南省医疗保障地方性法规,健全与海南自贸港相适应的多层次医疗保障法规政策体系。建立健全医保体系政策法规的统筹规划、文件清理、备案审查机制,推动法治建设工作的程序化、规范化。组织开展形式多样的法制宣传教育活动,增强医保法治意识。

第三节推进部门协同联动

建立医疗保障领域部门协作联动机制,加强医疗保障与网信、发展改革、财政、人社、卫生健康、公安、民政、审计、市场监管、乡村振兴、药监、大数据、政务服务、医保经办、税务等部门以及纪检监察机关的沟通协调,实现信息互通共享。完善监督管理协作联动工作机制,形成打击欺诈骗保行为的部门合力。

第四节加强干部队伍建设

紧扣医疗保障事业发展需要,加强与高等院校、科研院所等战略合作,分层次分专业开展教育培训,提高干部队伍综合素质。建立体现医疗保障领域人才特点的评价机制和办法,充分调动干部工作积极性。加强党风廉政建设,强化干部监督管理,确保医疗保障系统干部队伍“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”。


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