海南逸盛石化有限公司“6·3”一般物体打击事故调查报告

2020年6月3日9时30分许，在“海南逸盛石化有限公司年产50万吨多功能新型材料项目”（以下简称“新型材料项目”）固相增粘七线一楼处，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。应急局接到事故报告后，立即向管委会报告，并派人赶赴事故现场了解情况。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，经管委会研究，决定成立海南逸盛石化有限公司“6·3”物体打击事故调查组，组长由管委会副主任张信芳同志担任，副组长由应急局局长李林波同志和公安局局长王海堂同志担任，成员由应急局、监委、公安局、司法局、三都区办事处和工会派人组成，并聘请有关专家参与，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施。

一、 基本情况

（一）事故相关企业和个人概况

1.项目建设单位：海南逸盛石化有限公司（以下简称“海南逸盛公司”）

海南逸盛公司成立于2010年5月31日，法定代表人方贤水，注册地址：洋浦经济开发区滨海大道西侧石化功能区海南逸盛石化有限公司厂区。经营范围：精对苯二甲酸、聚酯切片、聚酯瓶片等化工原料的生产、加工、批发、零售；对二甲苯（PX）、乙酸、乙二醇经营；自营和代理各类商品和技术进出口等。

2.项目总承包单位：浙江省工业设备安装集团有限公司（以下简称“浙江安装公司”）

浙江安装公司，成立于1958年1月1日，法定代表人张峰，注册地址：杭州市开元路21号。经营范围：承包境外工程（范围详见《中华人民共和国对外承包工程资格证书》），压力容器设计、制作安装、电梯及锅炉安装改造维修（凭有效许可证经营），压力管道及起重机械安装改造维修、电力设施承装承试(凭有效许可证经营），汽车维修（含下属分支机构，并凭资质证书经营），汽车运输（限下属分支机构凭许可证经营）。 建筑设备安装，机电、化工石油、消防设施、火电设备、冶炼机电设备、市政公用、环保、房屋建筑工程、建筑装饰、建筑幕墙工程的施工，钢结构工程制作安装（以上凭资质证书经营），铝合金风口制作安装，管道安装，建筑安装设计，建筑装饰材料、化工原料及产品（不含危险品及易制毒化学品）、仪器仪表、建筑安装设备、建筑五金、汽车配件、低压电器及装置、空调设备、机械设备的销售，建筑设备、钢模具的租赁，仪器仪表检测及修理技术咨询，物业管理，电子设备制造及焊接服务，劳务服务，非生产性废旧金属回收。

该公司相关资质情况：

（1）《安全生产许可证》，证书编号：（浙）JZ安许证字【2005】010730，许可范围：建筑施工。

（2）《建筑业企业资质证书》，证书编号：D133030809，资质类别及等级：石油化工工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。

（3）《建筑业企业资质证书》，证书编号：D233009474，资质类别及等级：消防设施工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包贰级；冶金工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；电力工程施工总承包贰级；电子与智能化工程总承包贰级；建筑机电安装工程专业承包贰级。

（4）《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（压力管道），编号：TS3810244-2021，长输管道GA1乙级，公用管道GB1（含PE专项）、GB2（1）级，工业管道GC1级、GD1级。

2019年6月21日海南逸盛公司与浙江安装公司签订“年产50万吨多功能新型材料项目安装工程施工合同”，合同编号：HNP-03-1A01，海南逸盛公司为发包人，浙江安装公司为承包人，承包该项目：公用工程、PTA原料气送系统、热媒加热系统、配置中心、CP装置、SSP装置、成品料仓及其打包系统等安装施工。双方签订了《HSE管理协议》，协议中规定了双方安全职责。

3.项目监理单位：上海协同工程咨询有限公司（以下简称：上海协同公司）

上海协同公司，成立于1993年12月20日，法定代表人李传宝，注册地址：上海市崇明区横沙乡富民支路58号C1-451室。经营范围：建设监理；工程建设招标代理；项目管理；施工管理；土木工程技术咨询；建设工程及工程检测、工料测量、承包策划咨询；工程设备监理（石油化工工业工程设备、化工工业工程设备、环保工业工程设备）。

该公司相关资质情况：资质类别：监理资质，资质证书号：E131001519，资质名称：工程监理化工石油工程专业甲级、工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理市政公用工程专业甲级。

2020年5月22日，海南逸盛公司与上海协同公司签订《建设工程监理合同》和《各方职责及监理工作内容》，规定上海协同公司应在项目现场选派足够的合格监理人员，按国家现行规范和项目规定使用的各项管理程序及管理要求，采用现场管理与旁站的方式，对本工程项目的原材料、半成品、施工过程、施工成品的形成过程的质量进行监督与管理，按书面要求开展委托人另行委托监理工作范围以外的其他工作等要求。同时要求上海协同公司在HSE管理上，监督浙江安装公司（承包方）执行各项HSE管理规定情况：人员教育培训，人员配备，特种作业人员的资格，相关作业许可证办理情况以及现场安全措施落实情况，承包方所使用的施工机械、设备、设施、工具和器具以及使用状态有效性、安全完好性进行检查等。负责审核承包方上报的HSE周报、月报，并提出风险分析报告后上报给海南逸盛公司，负责协助海南逸盛公司定期、不定期的组织HSE大检查活动和召开HSE会议等。

4.项目专业分包单位：信邦建设集团有限公司（以下简称：“信邦建设公司”）

信邦建设公司，成立于1993年3月16日，法定代表人王琦，注册地址：山东省泰安市肥城市龙山路甲069号。经营范围：压力管道安装改造维修（GA1、GB、GC类、GB1、GB﹝2﹞、GC1级）,锅炉安装改造维修，机电、房屋建筑、钢结构、冶金、石油化工、管道、防水防腐保温、市政、消防设施、装饰装修、环保、模板脚手架、电力、水利水电、园林绿化、土石方、体育场地设施、输变电、城市及道路照明、电子与智能化、建筑幕墙、水处理工程、光伏工程、特种工程、建筑机电安装工程，承装（修、试）电力设施工程，建筑劳务分包，工程建设项目管理及信息咨询，农田与土地整理，化工设备、建筑物、构筑物拆除处置，机电设备、废旧物资、生产性废金属回收、加工、销售（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目），危险化学品罐体、网架、非标准件、铝合金门窗、塑钢门窗、空调、机电设备及配件制作、安装、销售、维修，设备清洗，建筑机械设备租赁，普通货物道路运输、危险货物道路运输，物业管理，承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目。

该公司相关资质情况:（1）《安全生产许可证》，编号：（鲁）JZ安许证字〔2007〕090376-01，许可范围：建筑施工。

（2）《中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证》（压力管道），编号：TS3810728-2023，［级别：GB1(含PE专项)、GB2（2）级，类别：公用管道；级别GC1级，类别：工业管道］。 

    （3）《中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证》（锅炉），编号：TS3137289-2020，类别：锅炉，级别Ⅰ。

（4）《建筑企业资质证书》1，编号：D137056737，资质类别及等级：机电工程施工总承包商壹级。

（5）《建筑企业资质证书》2，编号：D237063652，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、石油化工工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包商贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级。

（6）《建筑企业资质证书》3，编号：D337063659，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包叁级、电力工程施工总承包叁级、冶金工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级。

2019年，浙江安装公司与信邦建设公司签订了《年产50万吨多功能新型材料项目-工程建设安装专业分包合同》，浙江安装公司为甲方（总包方），信邦建设公司为乙方（分包方），合同编号：19-司分-143（19-司-070）。分包工程名称：年产50万吨多功能新型材料项目-工程建设安装。分包工程范围与内容：管道阀门的安装。双方签订了《建筑施工安全生产协议书》。

5.项目劳务分包单位：杭州特丰建筑劳务有限公司（以下简称：“杭州特丰公司”）

杭州特丰公司，成立于2012年6月25日，法定代表人曾金英，注册地址：浙江省杭州市江干区九盛路9号24幢1楼018室。经营范围：服务：承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业，建筑工程施工，建筑工程设计咨询；其他无需报经审批的一切合法项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该公司相关资质情况：证书编号：C5034033010405-1/3,承包工程范围：抹灰作业分包不分等级、钣金作业分包不分等级、钢筋作业分包壹级、焊接作业分包壹级、混凝土作业分包不分等级、脚手架搭设作业分包壹级、模板作业分包壹级、木工做分包作业壹级、砌筑作业分包壹级、石制作分包不分等级、水暖电安装作业分包不分等级、油漆作业分包不分等级。

2019年，信邦建设公司与杭州特丰公司签订《年产50万吨多功能新型材料项目-工程建设安装项目》劳务分包合同，合同编号：2019-司分-160（19-司-070），杭州特丰公司分包该项目：水暖电安装作业，提供分包劳务内容：水暖电安装作业、钢筋作业、焊接作业、混凝土作业、脚手架搭设作业、木工作业、砌筑作业、油漆作业。

6.张月明，男，39岁，河南省唐河县人，身份证：41132519******758，杭州特丰公司员工，系事故死者，根据洋浦经济开发区医院出的居民死亡医学证明（推断）书证实张月明已死亡，死亡原因是高空坠物击伤。

7.王忠平，男，49岁，浙江衡州市人，身份证：330725********6370，杭州特丰公司员工，系新型材料项目现场副经理。

8.程松年，男，55岁，浙江省衡州市人，身份证：330802********0416，杭州特丰公司员工，起重机械指挥，持有特种设备作业人员-起重机械指挥证件，证书编号：330802********0416，有效期至2021年12月25日。

9.伍守华，男，29岁，湖南省绥宁县人，身份证：430527********7519，杭州特丰公司员工，普工。

10.赵德富，男，50岁，浙江省龙游县人，身份证：330825********1618，杭州特丰公司员工，普工。

11.周改生，男，45岁，湖南省绥宁县人，身份证：430527********7819，杭州特丰公司员工，普工。

（二）新型材料项目相关单位安全管理情况：

1.海南逸盛公司，有制定《承包商管理制度》、《安全检查和隐患排查治理制度》、《动火作业安全管理规定》、《吊装作业安全管理规定》等安全管理制度，针对该项目配备了专职的安全管理人员，有组织对新型材料项目开展新员工培训教育工作，每周联合项目总承包单位和监理单位等对项目施工作业现场开展隐患排查治理工作。

2.浙江安装公司，有制定《安全生产责任制》、《安全交底管理制度》、《安全培训教育制度》、《安全生产检查制度》等安全管理制度，配备了专职的安全管理人员，并有开展隐患排查治理工作，对新员工开展安全培训教育工作。每天早上作业前由各班组向作业人员交代有关作业安全事项，每周一组织项目所有员工召开周安全例会。

3.上海协同公司，有制定《监理工作制度》，每周组织项目建设单位、总承包单位等公司召开监理会议，形成会议记录；每周组织项目建设单位、总承包单位等单位相关负责人和安全员对项目施工作业现场开展隐患排查工作，形成监理周报。

4.信邦建设公司，该公司在新型材料项目上只有两名员工，一名项目负责人和一名安全管理人员，具体施工作业主要由杭州特丰公司劳务派遣的员工负责，安全管理工作主要是配合总承包商开展，每周参与总承包商组织召开的安全例会和安全大检查。

5.杭州特丰公司，经对该公司相关人员询问，该公司在新员工入职后有组织开展新员工安全培训教育工作。该公司负责派遣劳务人员到新型材料项目进行施工作业，在新型材料项目上配备了一名专职的安全管理人员。安全管理工作主要是配合总承包商开展，每周参与总承包商组织召开的安全例会和安全大检查。

（三）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元人民币。

（四）事故现场情况

事故现场位于海南逸盛公司厂区新型材料项目固相增粘七线车间一楼，该车间的外墙为蓝颜色的水泥墙，车间的北部、西部、南部均为环车间的道路，车间的东南部为空地。车间一楼的东南墙的西南部、西南墙的东南部各有一道进入车间一楼的通道。中心现场位于东南墙的西南部的通道内的北部，中心现场内有中间缓冲料仓（以下简称“料仓”）框架，框架高4.95米。框架的南部地面上有一处血迹，血迹的南部有一个料仓，呈锥体形。料仓的顶部边缘置于地面上，出料口端靠于车间墙体上，出料口有部分变形，墙体与出料口接触部分的墙皮凹陷脱落。料仓顶部直径为1.85米，颜色为银色。料仓顶部表面有一处擦拭血迹。料仓表面有一处黑颜色的擦痕和一处蓝颜色的油漆附着。料仓外侧有两个支架边缘附着有蓝颜色的油漆，料仓顶部地面有两条宽4.5厘米，厚1.2厘米的扁形挂绳，其中的一条扁形挂绳系于料仓顶部的一个进料口处，另一条扁形绳置于地面上，该绳的中部断裂，断裂面由整齐断裂面和拉丝壮断裂面两部分构成。框架的地面中部区域有四块水泥块，水泥块上有一个回转阀，回转阀东南侧的地面上有一顶黄颜色的安全帽，安全帽左侧粘贴有张月明的姓名条，安全帽的左后侧有一处喷溅的血迹。回转阀的西侧地面上有一根银色钢管，钢管中段顶部有一处凹陷，钢管北端搭有一块网孔状的铁质跳板，跳板中部被折弯变形。回转阀上缠绕有一条显微绳子。回转阀西部的地面一个水泥块上有一个手拉葫芦，该手拉葫芦上未连接其他物品。框架顶部悬挂有两个手拉葫芦，手拉葫芦挂钩上未悬挂物品。

二、 事故发生经过、救援和善后情况

（一）事故发生经过

2020年6月2日14时00分许，王忠平安排程松年等人到固相增粘七线一楼处将料仓吊起放置在料仓框架上，程松年来到一楼处查看现场环境，发现料仓框架处楼顶上有一伸出的钢管未处理，此情况不便于进行吊料仓作业便向王忠平报告后离开。15时左右，王忠平告知程松年伸出钢管已被清理。程松年再次来到固相增粘七线一楼看到钢管已被切割掉并已放置在料仓框架底部地面上。程松年确认现场环境可以进行吊料仓作业便找来手拉葫芦将其带到七线二楼安装并固定稳妥，随后下楼找来吊带将一端绑在料仓顶部法兰管口处，将吊带另一端固定在手拉葫芦挂钩上，过程中其他三名作业人员也陆续到达作业地点。16时00分许，准备工作完成，程松年指挥三名作业人员进行吊料仓作业。17时10分许，料仓被吊离距地面约2米，因为料仓框架没有完工，不能将料仓四个角全部放置在框架上，所以在将料仓两个角放置在框架上，并用葫芦吊着料仓顶部固定住后四人便停止作业。程松年在作业完成后便到上前查看了料仓顶部手拉葫芦和吊带情况，确认无异常便离开作业现场。6月3日7时00分，王忠平安排伍守华、赵德富、周改生和张月明四人前往固相增粘七线一楼将电动回转阀吊起初步固定在料仓底部小架子上。7时30分许，伍守华、赵德富、周改生和张月明四人来到固相增粘七线一楼，四人先是将放置在一楼小门外的电动回转阀用手拉葫芦拉至料仓框架内的悬空料仓底部地面处，随后找来另一个手拉葫芦固定在料仓底部法兰螺丝孔处，用吊带绑住电动回转阀，将吊带另一侧挂在手拉葫芦挂钩上。准备工作完成，四人经过讨论决定分成两组，伍守华和张月明一组，赵德富和周改生一组。9时30分许，伍守华正在拉手拉葫芦，张月明站在他的对面扶住电动回转阀，赵德富和周改生站在一楼小门口处休息，就在将电动回转阀调离地面约1米高时，料仓突然掉落，先是砸到了敷在料仓框架上的一块铁板，然后顶部翻转砸到了放在地面的钢管上，最后又往墙的一侧方向倒去，料仓底部法兰面顶到了墙上。张月明当时往墙那一侧的小门跑去，正好被倒的料仓砸中。伍守华往料仓掉下来的反方向跑没有被砸中，赵德富和周改生也在第一时间从小门处往门外跑，未被砸中。待事发现场无动静后，伍守华赶回来查看情况，看到张月明身体已被砸扭曲的趴在地上，就赶紧喊在门外的赵德富和周改生拨打急救电话，周改生第一时间向王忠平报告了情况。

（二）应急救援处置情况

9时32分左右，王忠平等人赶到事发现场，看到张月明趴在地上，还发出了喘气的声音，同时脚有点搐动就拨打了120急救电话。后续赶来的海南逸盛公司员工也联系了洋浦医院医务人员，同时第一时间找来担架将张月明送到车上送往洋浦医院，途中与赶过来的120救护车相遇，便将张月明转移至120救护车。120救护车在将张月明送往医院的过程中，医生给张月明做了检查，发现张月明已经无生命体征。

接报告后，管委会领导以及应急局、公安局相关负责人和工作人员赶到事故现场了解情况，并控制了事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查、现场勘查奠定基础。应急局及时向省应急厅报告了事故情况，同时责令“海南逸盛石化有限公司年产50万吨多功能新型材料项目”停工整顿。

（三）善后处理情况

事故发生后，浙江安装公司积极与死者家属商讨赔偿事宜，并于6月8日与死者家属签订赔偿协议，截止6月15日，浙江安装公司已将全部赔偿款转至死者家属账户。

三、 事故原因

（一）直接原因

连接料仓顶部的吊带与固相增粘七线1楼顶层往下延伸出的DN250管口（DN250管口锋锐）接触，且料仓未完全固定，导致作业人员吊电动回转阀过程中连接料仓顶部的吊带与DN250管口相互摩擦，致使吊带被割断，料仓发生坠落。

（二）间接原因

技术方面：1.作业人员在进行吊电动回转阀作业时未安全站位，作业时站在吊装物下方；2.作业人员在进行吊电动回转阀作业时，将吊点设置在被吊起的料仓下方法兰口，造成作业时料仓晃动；3.受现场环境影响，在料仓底下地面的作业人员无法发现与料仓顶部连接的吊带与DN250管口相互接触。

管理方面:1.信邦建设公司未依法履行专业分包单位安全生产责任，未对施工现场安全生产工作进行严格管理，项目吊装作业安全管理工作存在漏洞，料仓长时间悬挂于空中，未能及时发现、消除作业现场存在的安全隐患；未对特丰建筑公司员工开展安全培训教育工作；违法将承包的业务分包给杭州特丰公司。2.杭州特丰公司未严格落实安全生产责任制，对施工作业现场疏于管理，料仓在事发前被吊起后未采取有效的措施进行固定，长时间悬挂于空中，致使存在安全隐患；对吊装作业现场监管不力，在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全监管，导致现场安全措施落实不到位，同时未能及时发现并制止现场作业人员不安全操作行为；对员工安全培训教育不到位，员工不熟悉作业现场的危险因素，不熟悉吊装作业安全操作规程。3.浙江安装公司对项目现场安全生产管理不到位，未能及时发现、消除隐患。4.海南逸盛公司对项目承包单位的管理、检查和监督不到位。5.上海协同公司对施工作业现场监管不到位，未能及时发现、消除施工作业现场存在的安全隐患。

四、 事故性质及责任认定

（一）事故性质

经调查认定，海南逸盛石化有限公司“6·3”一般物体打击事故是一起一般生产安全事故。

（二）责任认定

1.信邦建设公司未依法履行专业分包单位安全生产责任，未对施工现场安全生产工作进行严格管理，项目吊装作业安全管理工作存在漏洞，料仓长时间悬挂于空中，未能及时发现、消除作业现场存在的安全隐患；未对特丰建筑公司员工开展安全培训教育工作；违法将承包的业务分包给杭州特丰公司。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条、第四十三条第一款的规定和《中华人民共和国建筑法》第二十九条的规定，对事故负有责任。

2.杭州特丰公司未严格落实安全生产责任制，对施工作业现场疏于管理，料仓在事发前被吊起后未采取有效的措施进行固定，长时间悬挂于空中，致使存在安全隐患；对吊装作业现场监管不力，在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全监管，导致现场安全措施落实不到位，同时未能及时发现并制止现场作业人员不安全操作行为；对员工安全培训教育不到位，员工不熟悉作业现场的危险因素，不熟悉吊装作业安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条、第四十一条、第四十三条第一款的规定，对事故负有责任。

3.张月明、伍守华、赵德富、周改生和程松年五人，未按吊装作业相关规定进行操作，存在不安全操作行为。

五、 事故处理建议

（一）建议由应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对信邦建设公司处以二十万元人民币的罚款。

（二）建议由应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对杭州特丰公司处以三十五万元人民币的罚款。

（三）根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议杭州特丰公司对张月明、伍守华、赵德富、周改生和程松年五人进行内部处理，并将处理结果报应急局。鉴于张月明已在事故中死亡，免于追究责任。

（四）建议由管委会领导对海南逸盛公司主要领导进行约谈，并由海南逸盛公司对新型材料项目相关人员进行内部处理，处理情况报应急局。

（五）建议海南逸盛公司对浙江安装公司和上海协同公司进行处理，处理情况报应急局。

六、 事故整改措施

（一）安委办将此事故通报全区企业，要求各相关企业深刻吸取事故教训，落实企业主体责任，加强作业现场安全监管，对职工开展警示教育，坚决杜绝此类事故发生。

（二）海南逸盛公司和浙江安装公司要加强对项目工程的安全管理，加大安全检查和隐患排查力度，特别是要加强对施工作业现场安全防护措施落实情况及使用的机具设备的管理，加强从业人员安全培训和教育，保证其具备必要的安全生产知识，提升员工安全意识特别要重视现场作业人员的安全教育，确保作业人员熟悉工作岗位存在的危险因素和防范措施。

（三）上海协同公司要严格施工现场监管，督促施工单位做好施工现场安全管理工作。

附件：海南逸盛石化有限公司“6·3”一般物体打击事故调查专家组技术鉴定意见