儋州市洋浦“4·23”机械伤害死亡

事故调查报告

2022年4月23日16时34分许，海南新傲化工股份有限公司5000吨/年甲基环戊二烯三羰基锰(MMT)项目工地，刁忠友（男，汉族，54岁，重庆市人）操作厦工951轮式装卸机在作业时，违章操作，导致其从装卸机上摔倒下来，被装卸机左侧前轮撞伤，送到洋浦医院抢救无效死亡。

为查清事故发生经过和原因，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2022年4月24日市政府成立由市政府副秘书长江诗文任组长，市应急管理局局长吴壮海任副组长，市应急管理局、市人社局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局和洋浦三都办事处派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，同时邀请专家参与调查，提供技术支撑。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出了对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、海南新傲科化工股份有限公司（建设单位，以下简称“海南新傲科公司”）。统一社会信用代码：91460000MA5TUF5Y7T；类型:其他股份有限公司(非上市)；法人代表人：罗敏毅；注册资本：陆仟万元人民币；成立日期：2021年1月14日；营业期限：长期，登记机关：海南省市场监督管理局；住所：海南省洋浦经济开发区拳英湾区吉浦路与嘉洋路交叉西侧三友工业园4栋B210；经营范围：许可项目：货物进出口；技术进出口；第一类中的非药品类易制毒化学品生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、吉林吉化华强建设有限公司（施工单位，以下简称“吉林吉化公司”）。统一社会信用代码：912202017325713352；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法人代表：刘荣川；注册资本：壹亿元零陆拾叁佰陆拾万元整；成立日期：1984年4月12日；经营期限：1984年4月12日至2022年12月18日；登记机关：吉林市市场监督管理局；住所：吉林省杏林市吉林大街7-32；经营范围：化工石油工程、房屋建设工程、市政公用工程、机电安装工程、钢结构工程、防腐保温工程、消防设施工程、建筑装修装饰工程、核工程、土石方工程、管道工程、水利水电工程、电力工程、仪器仪表安装、非标设备安装、无损检测、消防设施检测、维护保养(以上项目均凭资质证书经营);理化试验;房屋、建筑机械设备租赁;锅炉安装、压力容器(具体范围详见《特种设备制许可证》上的范围)制造、水泥预制构件制造、非标设备制造加工;建材(不含木材)、金属制品、机电设备经销;环保工程;废旧物品回收利用;吊装服务;普

通道路货物运输;装卸搬运;建筑幕墙工程；输变电工程；油罐的清洗及拆除;化工储罐清洗及拆除;工程项目管理;工程技术咨询、技术服务;建筑机械设备出租。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有吉林省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（吉）JZ安许证字[2005]000044-2；持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D1222091633，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；石油化工工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。

5、洛阳石化工程建设集团有限责任公司（监理单位，以下简称：“洛阳石化公司”）。统一社会信用代码：91410300737407681D 类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法人代表：杨广举；注册资本：柒仟壹佰贰拾柒万圆整；成立日期：1995年8月15日；营业期限：长期，登记机关：洛阳市场监督管理局，住所：洛阳市吉利区中原路167号3701房，经营范围:承包大中小型石油化工基建项目及民用建筑工程;测绘;化工、石油工程监理(甲级)、市政公用工程监理(甲级)、房屋建筑工程监理(甲级)、机电安装工程监理(乙级)、电力工程监理(乙级);建筑材料、化工产品(不含危险品)、化工设备、机械设备、电子仪器设备(不含医疗设备)的销售;房屋租赁;普通货物仓储。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E141008802，资质等级：房屋建筑工程监理甲级；化工石油工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

（二）事故相关人员概况

1.刁忠友（死者），男，身份证号码：5102251968*****755，身份证住址：重庆市江津区白沙镇金盆村1组43号，吉林吉化华强建设有限责任公司工人，持有建设机械施工作业操作证。

2.郝彦平，男，身份证号码：4130261996*****015，身份证住址：吉林省长春市二道区荣光街道荣光路委283组。现住址：儋州市洋浦119亩小区10栋902号，吉林吉化华强建设有限责任公司在海南新傲科化工股份有限公司5000吨/年甲基环戊二烯三羰基锰（MMT）项目项目经理，持有住建部颁发的一级建造师注册证书，注册编号：吉1222019202000036。

   3.汪全忠，男，身份证号码：4290011962*****97，身份证住址：吉林省吉林市龙潭区新工一条24-1-3号 ，现住址：儋州市洋浦119亩小区10栋902号，吉林吉化华强建设有限责任公司在海南新傲科化工股份有限公司5000吨/年甲基环戊二烯三羰基锰（MMT）项目安全员，持有吉林省住建部颁发的安全员证书，证书编号：吉建安C（2015）0007724。

（三）项目承包基本情况

1、2021年9月6日海南新傲科公司与吉林吉化公司签订了《建设工程施工合同》，把海南新傲科化工股份有限公司5000吨/年甲基环戊二烯三羰基锰（MMT）项目工程发包给吉林吉化公司承建，合同造价壹仟伍佰万元整，此工程项目已办理施工许可。

2、2021年9月海南新傲科公司与洛阳石化公司签订《海南新傲科化工股份有限公司5000吨/年甲基环戊二烯三羰基锰（MMT）项目监理合同》。

（四）事故机械车辆基本情况

   厦工XG951-Ⅲ装载机，合格证编号:YF0641006239154；车辆识别代码/车架号：CXG00951T001A4406；车身颜色:黄/灰色；发动机型号：XG951111；发动机号：100201021588；燃料种类：柴油；排量：8820；功率：162；总质量(kg)：21365；外廓尺寸7912×3024×3349；额定载重量：5000KG；车辆制造日期：2010年5月20日；车辆制造企业名称：厦门工程机械股份有限公司。

（五）事故现场情况

事故现场位于洋浦经济开发区石化功能区海南新傲科化工有限公司工地，该工地北侧、西侧均是国投孚宝罐区，南侧是奥克化学工地，西侧是园二路，中心现场位于该工地2号门西侧50米处，该处路口北侧7.3米处停放着一台黄色厦工951装载机（俗称“铲车”）），车头朝南，车尾朝北，勘验所见，在车头南侧4.9米处地面上见一处血泊及部分人体组织(已被泥土覆盖)，在血泊北侧2.2米处地面上见部分人体组织，在铲车左前轮上见血迹一处，其余未见见明显异常。

 二、事故发生经过和事故救援情况

   （一）事故发生经过

2022年4月23日16时34分许，吉林吉化公司工人刁忠友操作厦工951车轮式装载机在海南新傲科公司5000吨/年甲基环戊二烯三羰基锰（MMT）项目工地，丙类罐区和2#甲类仓库之间作业时，装载机突然熄火无法启动，刁忠友擅自到装载机左后轮上检查维修发动机时，引发发动机突然启动，装载机向后运行时，刁忠友身体失去重心从装载机左后轮上摔落，被左前轮撞到头部受伤，装载机运行至后方土堆后自行熄火停车。事故发生后，吉林吉化公司组织人员和车辆将伤者紧急送到洋浦经济开发区医院抢救，但因伤势过重抢救无效死亡。

   （二）事故救援情况及善后处理工作

2022年4月23日18时46分许接洋浦应急指挥中心报告后，市应急管理局，市住建局、市公安局洋浦分局分别第一时间赶赴事故现场了解情况，对事故进行初查，市住建局于事故发生当日责令吉林吉化公司承建的“海南新傲科公司5000吨/年甲基环戊二烯三羰基锰（MMT）项目工程”项目立即停工，全面组织开展施工安全隐患排查整治工作；市公安局洋浦分局于4月23日19时08分接市110指挥中心指派，19时38分到达事故现场进行现场勘验，20时38分现场勘验结束。

海南新傲科公司主动做好善后处理工作。2022年4月26日事故发生单位吉林吉化公司与死者刁忠友家属双方签订了《工伤事故死亡赔偿协议书》，赔偿人民币壹佰贰拾万元整（¥1200000元）给死者刁忠友家属。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

   （一）死亡1人

刁忠友，男，54岁，汉族，身份证号码：5102251968*****755，身份证住址：重庆市江津区白沙镇金盆村1组43号，是吉林吉化公司特种作业操作从业人员，持有建设机械施工作业操作证。

   （二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

   （一）事故发生的直接原因

   （一）直接原因

根据4.23事故现场视频资料和到事故现场对事故装载机勘察模拟实验，在事故前发生操作员刁忠友操作的厦工XG951-Ⅲ装载机熄火状态，挡位手柄在倒挡（R）位置；动臂操作手柄在举升挡位置。操作员刁忠友在点火开关在运行挡（ON）位置直接启动装载机时发现点火开关无法扭到启动挡（ST）位置，认为点火开关损坏（该点火开关有防误启动功能；该点火开关有关闭挡（FFO）； 运行挡（ON）；启动挡（ST）三个位置，每次启动时需退回到关闭挡（FFO）位置复位才能扭到启动位置）。证明刁忠友（死者）操作装载机作业时突然熄火，未挂回空挡（N）位置（挡位手柄在倒挡（R）位置，动臂操作手柄在举升挡位置）。这是造成装载机启动后向后移动的直接原因。

从现场视频看到刁忠友从驾驶室出来走到左后轮用工具短接启动机的接线端（现场勘察装载机启动机的接线端有短接时烧蚀的痕迹图片1）试图启动装载机，没有启动成功（经现场实验该装载机启动时，需加油门才能启动成功）。于是刁忠友回到驾驶室然后又回到左后轮用工具短接启动机的接线端，用手推动油门拉杆（油门拉杆有用手触摸后的痕迹图片2）导致装载机突然启动，装载机向后移动，刁忠友身体失去重心摔落到地面上，被装载机左前轮碾压受伤，送到洋浦经济开发区医院抢救，因伤势过重抢救无效死亡。这是直接造成装载机启动后向后移动的原因之一。

通过现场模拟实验和4.23事故现场视频资料证明刁忠友操作厦工XG951-Ⅲ装载机，违反安全操作规程，操作不当，是事故发生直接原因。

1、吉林吉化华强建设有限责任公司

（1）安全生产主体责任不落实，安全管理制度落实不到位，安全管理工作有漏洞；未按国家的相关规定制定、评审和备案生产安全事故应急预案。

（2）进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训不严格、不规范，缺少应违反安全操作规程，操作不当急救援知识宣传、培训和演练，致使从业人员的安全意识淡薄，维修作业操作不当。

（3）没有对施工现场安全隐患进行彻底排查，未及时发现装载机带病运行状况；对相关人员的交底、检查不细致。

2、市住建局作为行业监管部门，在职责范围内对该建设项目的施工单位落实安全生产风险管控措施指导不力。

（三）事故性质

经调查认为，儋州市洋浦“4·23”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任单位和相关人员的处理建议

   （一）对相关人员的处理建议

1、刁忠友，吉林吉化公司的员工，安全意识淡薄、在作业过程中违反安全操作规程，操作不当，导致其从装载机摔落到地面上，被装载机左前轮碰撞受伤，因伤势过重抢救无效死亡，对事故的发生负直接责任，鉴于刁忠友死亡，免于追究责任。

2、郝彦平，吉林吉化公司项目负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的安全生产管理职责，导致事故的发生，负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议儋州市综合行政执法局对其进行处罚，并将处罚的结果报市安委办。

3、汪全忠，吉林吉化公司项目安全员，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的安全生产管理职责，导致事故的发生，负有安全管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议儋州市综合行政执法局对其进行处罚，并将处罚的结果报市安委办。

（二）对相关单位的处理建议

1.吉林吉化公司落实企业安全生产主体责任不到位，安全管理工作有漏洞。进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训不严格、不规范，致使从业人员的安全意识淡薄，维修作业操作不当，导致事故的发生，负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议儋州市综合行政执法局对其进行处罚。并将处罚的结果报市安委办。

2.市住建局在职责范围内，对该建设项目的施工单位落实安全生产风险管控措施指导不力，建议责成市住建局向市政府做出检讨。

六、事故防范和整改措施

针对本次事故暴露出的问题，为了深刻吸取儋州市洋浦“4·23”机械伤害死亡事故教训，引以为戒、举一反三，本着严格落实“四不放过”的原则,切实加强施工安全生产管理，促进我市建筑施工行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：

1.吉林吉化公司要进一步落实企业主体责任，建立、健全和完善本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，督促、检查企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并教育和督促从业人员严格执行本企业的安全生产规章制度和安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品；落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除隐患。

2.海南新傲科公司和洛阳石化公司要督促指导施工企业全面开展施工安全隐患排查整治，总结分析事故原因，做到举一反三；督促施工单位抓好在同一作业区域施工队伍安全管理和岗前安全教育等安全管理制度落实，采取得力措施，压实责任，杜绝发生生产安全事故。

3.市住建局要认真吸取事件教训，对全市建筑工地开展一次专项安全生产检查，严格落实安全生产风险管控措施，进一步加强对装载机等大型机械作业的安全管理，督促生产经营单位深入开展安全生产隐患排查；严格执法检查，对生产经营单位违反安全生产管理规定的违法行为依法实施处罚；深入开展安全生产警示教育，剖析事故案例，以事故教训推动安全生产工作。

4.市综合行政执法局要严格执法检查，充分发挥执法的惩戒和震慑作用，推动安全管理制度落地见效。对存在“未落实作业审批制度，擅自进行危险作业”、“未对危险作业场所进行辨识，并设置明显安全警示标志”等重大生产安全事故隐患，以及“未对危险作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行安全培训”，“未实行专人监护作业，未制定应急预案或定期进行演练”等违法违规行为的生产经营单位，要严格依法实施处罚。

5. 市各镇政府和洋浦经济开发区各办事处要履行属地职责。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁审批谁监管”的要求，进一步在辖区内开展安全生产宣传教育活到，履行好安全监管职责，及时消除各类隐患，防止各类事故发生。

儋州市洋浦“4·23”机械伤害死亡事故调查组

                              2022年5月30日