2024年儋州市曝光骗取和违规使用医保

基金典型案件（第一期）

一、儋州市妇幼保健院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年2月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州市妇幼保健院2020年6月1日至2022年5月31日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在造成医疗保障基金损失的其他违法行为、分解项目收费、超标准收费、串换诊疗项目收费、耗材违规加成等违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金18009.82元。

（二）处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金18009.82元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款5998.04元，已全部上缴。

二、儋州东方红医院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年2月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州东方红医院2020年6月1日至2022年5月31日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”暨专案检查，经检查发现该医院存在串换诊疗项目收费、重复收费、虚构医疗服务项目收费等违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金68334.3元。

（二）处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金68334.3元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款49506.7元，已全部上缴。

三、儋州现代医院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年2月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州现代医院2021年7月1日至2022年6月30日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在重复收费、串换诊疗项目收费、过度诊疗、药品违规加成、耗材进销存等违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金358397.13元。

（二）处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金36923.73元已追回，余下违规款项正追回中，市市场监督管理局予以行政罚款321473.4元，未上缴。

四、儋州鸿卫医院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年2月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州鸿卫医院2020年6月1日至2022年5月31日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在重复收费、串换诊疗项目、药品违规加成等违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金460272.03元。

（二）处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金460272.03元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款253057.8元，已全部上缴。

五、儋州城西医院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年2月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州城西医院2020年6月1日至2022年5月31日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在串换诊疗项目收费违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金10537.8元。

（二）处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金10537.8元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款9848.02元，已全部上缴。

六、儋州市排浦镇卫生院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年1月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州市排浦镇卫生院2021年7月1日至2022年6月30日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在串换诊疗项目收费违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金27元。

（二）处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金27元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款17.7元，已全部上缴。

七、儋州市南丰镇卫生院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年2月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州市南丰镇卫生院2021年7月1日至2022年6月30日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金4716.83元。

（二）处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金4716.83元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款2830.1元，已全部上缴。

八、儋州市龙山医院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年2月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州市龙山医院2021年7月1日至2022年6月30日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在分解收费、串换诊疗项目收费违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金198569.5元。

（二）处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改；3.移交中共儋州市纪律检查委员会。目前，损失的医保基金19856.95元已追回，余下违规款项正追回中，市市场监督管理局予以行政罚款178712.55元，未上缴。

九、洋浦经济开发区三都镇卫生院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年1月，儋州市医疗保障局飞行检查组对洋浦经济开发区三都镇卫生院2021年6月1日至2022年6月30日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在重复收费违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金160元。

（二）处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金160元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款96元，已全部上缴。

十、洋浦新英湾社区卫生服务中心违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年1月，儋州市医疗保障局飞行检查组对洋浦新英湾社区卫生服务中心2021年6月1日至2022年6月30日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金132.54元。

（二）处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金132.54元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款91.52元，已全部上缴。

十一、儋州市峨蔓镇卫生院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年1月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州市峨蔓镇卫生院2021年7月1日至2022年6月30日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金49.48元。

（二）处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行一倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金49.48元已全部追回，市市场监督管理局予以行政罚款33.37元，已全部上缴。

十二、儋州市第四人民医院违规使用医保基金被查处

（一）违规情况

2023年2月，儋州市医疗保障局飞行检查组对儋州市第四人民医院2020年6月1日至2022年5月31日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该医院存在造成医疗保障基金损失的其他违法行为、分解收费、串换诊疗项目收费、串换耗材收费违规使用医保基金行为，涉及违规结算医保基金5413160.5元。

（二）处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对该医院违规行为依法依规进行处理：1.追回该医院违规费用并进行0.2倍处罚；2.对该医院主要负责人进行约谈，责令该医院对违规问题进行全面整改；3.移交中共儋州市纪律检查委员会。目前，损失的医保基金46339.92元已追回，余下违规款项正追回中，市市场监督管理局予以行政罚款660664.77元，未上缴。